Medische anamnese

Volledige naam

Geboortedatum

Omschrijf je algemene gezondheid

Bezoek je regelmatig het ziekenhuis?

Heb je een handicap?

Ben je zwanger? Ben je zwanger? Ja Nee

Gebruik je medicijnen?

Heb je een ongeval gehad?

Heb je erfelijke ziektes?

Heb je een luchtwegaandoening? Zo ja, welke?

Keelamandelen / neusamandelen Keelamandelen / neusamandelen Keelamandelen aanwezig Keelamandelen niet meer aanwezig Neusamandelen aanwezig Neusamandelen niet meer aanwezig

Ademhaling Ademhaling Door de mond Door de neus Door de mond en neus

Allergisch voor latex Allergisch voor latex Ja Nee

Allergisch voor nikkel Allergisch voor nikkel Ja Nee

Overige allergieën?

Antibiotica Profylaxe? Zo ja, welke?

Omschrijf kort je lichamelijke ontwikkeling

Omschrijf kort je geestelijke ontwikkeling

Aanvullende opmerkingen

Akkoord verklaring Akkoord verklaring Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.